טופס הזמנת נסיעה לחולה

אנא מלאו את הפרטים הבאים. בבקשה למלאות את כל הפרטים. מילוי טופס זה אין בו משום התחייבות כל שהיא.

שם המזמין:
שם החולה:
כתובת איסוף:
טלפון:
טלפון נייד:
תאריך הטיפול:
שעת טיפול מדויקת:
שעת איסוף נדרשת:
שם בית החולים:
הערות:

לקבלת אישור הזמנה נא התקשרו למוקד: 050-4147777