טופס התנדבות להסעת חולים

אנא מלא את הפרטים הבאים. ניתן לפרט את הימים הנוחים וכן את השעות. מילוי טופס זה אין בו משום התחייבות כל שהיא - אנו מודאים מראש את זמינות המתנדב באמצעות שיחה טלפונית לפני כל נסיעה. בכל שאלה ניתן לפנות למוקד שמספרו: 050-414777.

שם המתנדב:
כתובת:
עיר:
טלפון:
טלפון נייד:
יום בשבוע:
הערות:
שעות נוחות:
מספר פעמים בשבוע:
בתיאום מראש?